Niewydolność nadnerczy

Niewydolność nadnerczy – jest stanem, w którym gruczoły nadnerczy nie wytwarzają odpowiedniej ilości hormonów steroidowych, przede wszystkim kortyzolu, ale może też obejmować zaburzenia wytwarzania aldosteronu (mineralokortykoidu), który reguluje wydzielanie sodu i potasu oraz retencję wody. Powszechny jest apetyt na słone potrawy ze względu na wydalanie sodu.

Choroba Addisona oraz wrodzony przerost nadnerczy może objawiać się niewydolnością kory nadnerczy. Jeśli nie jest leczona, niewydolność nadnerczy może powodować silne bóle brzucha, wymioty, głębokie osłabienie i zmęczenie mięśni, depresję, bardzo niskie ciśnienie krwi ( niedociśnienie ), utratę masy ciała, niewydolność nerek, zmiany nastroju i osobowości. Kryzys nadnerczy często występuje, gdy organizm jest poddawany stresowi, takiemu jak wypadek, uraz, operacja, poważne infekcje. Może nastąpić szybka śmierć.

Niewydolność nadnerczy może również wystąpić wówczas, gdy podwzgórze lub przysadka nie wydzielają odpowiedniej ilości hormonów, które pomagają w regulacji funkcji nadnerczy. Jest to drugorzędowa lub trzeciorzędowa niewydolność nadnerczy i jest spowodowana brakiem wytwarzania ACTH w przysadce lub brakiem CRH w podwzgórzu.

 

Rodzaje


Istnieją trzy główne typy niewydolności nadnerczy.

1. Pierwotna niewydolność nadnerczy jest spowodowana zaburzeniami gruczołów nadnerczy. U 80% ludzi z powodu choroby autoimmunologicznej zwanej chorobą Addisona. Inne przypadki są spowodowane wrodzonym przerostem nadnerczy lub gruczolaka (guza) nadnerczy.

2. Wtórna niewydolność nadnerczy jest spowodowana zaburzeniami w przysadce mózgowej lub podwzgórzu. Najczęstszą przyczyną w Stanach Zjednoczonych jest egzogenne stosowanie sterydów. Inne przyczyny to gruczolak przysadki lub mikrogruczolak (który może hamować produkcję ACTH i prowadzić do niedoboru hormonów nadnerczy);

3. Trzeciorzędowa niewydolność nadnerczy występuje z powodu choroby podwzgórza i zmniejsza uwalnianie hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH).

 

Oznaki i objawy


Oznaki i objawy to: hipoglikemia, odwodnienie, utrata wagi i dezorientacja. Dodatkowe objawy to osłabienie, zmęczenie, zawroty głowy, niskie ciśnienie krwi, zapaść układu krążenia, bóle mięśni, nudności, wymioty i biegunka. Te problemy mogą rozwijać się stopniowo i podstępnie. Choroba Addisona może objawiać się garbowaniem skóry lub nawet całego ciała, które może być nierówne. Mogą być obecne wole i bielactwo.

 

Przyczyny

Przyczyną ostrej niewydolności nadnerczy jest głównie: zespół Waterhouse’a-friderichsena, nagłe wycofanie długoterminowego leczenia kortykosteroidami i stres u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nadnerczy.

W przypadku przewlekłej niewydolności nadnerczy, jej powodem są: autoimmunologiczna choroba nadnerczy (choroba Addisona), gruźlica, AIDS. Mniej ważnymi przyczynami przewlekłej niewydolności nadnerczy są zakażenia grzybicze, hemochromatoza i sarkoidoza.
Autoimmunologiczna choroba nadnerczy może być częścią wielogruczołowego zespołu autoimmunologicznego typu 2, który może obejmować cukrzycę typu 1, nadczynność tarczycy i autoimmunologiczną chorobę tarczycy (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, zapalenie tarczycy Hashimoto, choroby Hashimoto). Związek z tym zespołem mają również Hipogonadyzm i anemia złośliwa.
Niewydolność nadnerczy może również nastąpić, gdy pacjent ma czaszkogardlak, który jest nowotworem łagodnym, może on uszkodzić przysadkę mózgową i powodować, że nadnercza nie będą funkcjonować. Byłby to wówczas przykład zespołu wtórnej niewydolności nadnerczy.
Przyczyny niewydolności nadnerczy można podzielić przez mechanizm, poprzez który mogą wyrządzić nadnercza do produkcji niewystarczającą kortyzolu. Są gonad nadnercza (gruczoł nie tworzą odpowiednio w trakcie rozwoju), zaburzenia steroidogenezy (gruczoł jest obecny, ale jest biochemicznie stanie produkować kortyzol) lub zniszczenia nadnerczy (choroba procesy prowadzące do uszkodzenia gruczołów).
Gonady nadnerczy
Wszystkie przyczyny w tej kategorii są genetyczne i na ogół występują bardzo rzadko. Obejmują one mutacje czynnika transkrypcyjnego SF1, wrodzony niedorozwój nadnerczy (CAH) ze względu na mutację DAX-1 i mutację genu z receptorem ACTH. [[]]
Zaburzenie steroidogenezy
W celu wytworzenia kortyzolu nadnercza potrzebują cholesterolu, który następnie przekształca się biochemicznie w hormony steroidowe. Przerwy w dostawie cholesterolu skutkują zespołem Smitha-Lemli-Opitz i abetalipoproteinemią.
Najczęstszym problemem syntezy lipoid CAH z powodu niedoboru StAR i mitochondrialnego DNA jest wrodzony przerost nadnerczy (w różnych formach: 21-hydroksylazy, 17a-hydroksylazy, 11β-hydroksylazy i 3β-hydroksysteroidowej). Niektóre leki zakłócają syntezę steroidowych enzymów (np ketokonazol), podczas gdy inne przyspieszają normalny podział hormonów przez wątrobę (np. ryfampicyna, fenytoina).
Zniszczenie nadnerczy
Najczęstszą przyczyną autoimmunologicznej choroby nadnerczy w uprzemysłowionym świecie jest choroba Addisona. Autoimmunologiczne zniszczenie kory nadnerczy jest spowodowane reakcją immunologiczną wobec enzymu 21-hydroksylazy (zjawisko po raz pierwszy opisane w 1992 roku).
Wycofanie kortykosteroidów
Stosowanie dużych dawek sterydów przez ponad tydzień zaczyna tłumić pracę nadnerczy pacjenta, ponieważ egzogenne glikokortykosteroidy tłumią podwzgórze i przysadkę. Podczas długotrwałej supresji nadnerczy (fizycznie się kurczy) odzyskanie pełnej funkcji po odstawieniu egzogennego glikokortykosteroidu może potrwać miesiące. W tym czasie pacjent jest narażony na niewydolność nadnerczy w okresach stresu, takich jak choroby.
Patofizjoligia

Niedobór sodu we krwi może być spowodowany niedoborem glukokortykoidów. Niskie stężenie glukokortykoidów prowadzi do hipotensji systemowej (jednym z efektów ubocznych używania kortyzolu jest zwiększenie oporności obwodowej), co powoduje zmniejszenie fragmentów tętnic baroreceptorów z zatoki szyjnej i łuku aorty. Eliminuje to tonik nerwu błędnego i językowo-gardłowego oraz hamowanie uwalniania ADH: wysoki poziom ADH wpływa na zwiększenia retencji wody i hiponatremii.

W odróżnieniu od niedoboru mineralokortykoidów, niedobór glukokortykoidu nie powoduje ujemnego bilansu sodu (w rzeczywistości może wystąpić nawet dodatni bilans sodu).
Diagnoza

Najlepszym narzędziem diagnostycznym do potwierdzenia niewydolności nadnerczy jest test stymulacji ACTH; Jednakże, jeśli pacjent podejrzewa, że cierpi na ostry przełom nadnerczowy, konieczne jest natychmiastowe leczenie kortykosteroidami IV, ponieważ bez nich zdrowie pacjentów może gwałtownie się pogorszyć co może prowadzić do śmierci. Jeśli planuje się wykonać test stymulacji ACTH w późniejszym czasie jako kortykosteroid może być stosowany deksametazon, ponieważ nie będzie miał wpływu na wyniki badań.

Przekładniki nadnerczy mogą być stosowane do wykrycia nieprawidłowości konstrukcyjnych nadnerczy. MRI przysadki mogą być stosowane do wykrycia nieprawidłowości konstrukcyjnej przysadki. Jednakże, w celu sprawdzenia funkcjonalności podwzgórza i przysadki nadnerczy (PPN) musi być przeprowadzony test stymulacji ACTH, test stymulacji CRH, a niekiedy test tolerancji na insulinę (ITT). W celu sprawdzenia choroby Addisona, laboratoria powinny sprawdzać autoprzeciwciała 21-hydroksylazy.
Leczenie

Płyny dożylne, sterydy dożylne, a później tabletki hydrokortyzonu, prednizonu lub methylpredisolonu, odpoczynek
– Niedoboru kortyzolu (pierwotnego i wtórnego)
Hydrokortyzon (Cortef), Prednizon (Deltasone),Prednizolon (Delta-Cortef), Metyloprednizolon (Medrol), Deksametazon (Decadron)
– Niedoboru Mineralokortykoidów (niski poziom aldosteronu)
(Aby zrównoważyć poziom sodu i potasu oraz zwiększyć zatrzymywanie wody).